退団届（兼移籍願）

日之出ミニバスケットボールクラブ男子代表殿
日之出ミニバスケットボールクラブ男子父母の会会長殿

この度、下記理由により、西暦 20　　年　　月　　日 をもって
貴クラブを退団・本会を退会したく、お届けいたします。

なお、退団にあたっては、団員本人の意思であることを確認しており、
未納の会費等がある場合は速やかに精算いたします。

【退団団員】

氏名
学年	年

【退団・移籍理由】（該当するものに✔または〇をご記入ください）

1. 他スポーツへの転向
2. 家庭の事情
3. 他チームへの移籍
　　（移籍先チーム名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
4. その他
　　（詳細：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

【本人確認】

本人の意思に相違ありません。

本人署名

【保護者署名】

現住所
氏名（自署）		印

提出日：西暦 20　　年　　月　　日